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名:
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姓:
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性別:
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誕生日:
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例1978 ＊
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出生地:
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番地
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市/区/郡
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都道府県
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国
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郵便番号
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電話番号
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Fax番号
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E-mail
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国籍
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母国語
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パスポート番号
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1. ＊
2.
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3.
4.
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お支払い方法: その他: ＊
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入校日と終了日をご記入ください。
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最終学歴
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学校名
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専攻
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英語のレベル
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（1-初心者 2-準初級 3-初級 4-準中級 5-中級 6-上級）
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最近のテスト結果
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スコア |
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ホームステイをご希望ですか？
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いいえ ＊
はいとお答えされた方はご記入ください。
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ホームステイ開始日:
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終了日（分かる場合のみ）:
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喫煙しますか？
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no
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子供は好きですか？
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no
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アレルギーはありますか？
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no
はいの場合、詳細をご記入ください
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ペットの居るホストファミリーご希望ですか？
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no
はいの場合、詳細をご記入ください
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食事制限はありますか？
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no
はいの場合、詳細をご記入ください
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その他、ご希望がございましたらご記入ください。
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幣校の情報はどのように見つけられましたか？
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その他
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コメント欄
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1 - 登録費 - $100 CAD
2 - ホームステイ斡旋費- $ 200 (ホームステイをお申し込みの場合のみ)
3 - 授業料
お支払い方法:
1 - 小切手または国際為替を幣校まで郵送
- Victoria International Academy
- 654 Yates St.
- Victoria, BC, Canada
- V8W 1L3
2 - 海外送金（送金の際には合計額に$20加算してください）
銀行名:The Royal Bank of Canada
住所: 1079 Douglas St., Victoria, BC, Canada, V8W 2C5
口座名: Victoria International Academy of English Ltd.
口座番号: 003-8000 107790
Swift Code: ROYCCAT2
銀行の電話番号: 250-356-3826
3- クレジットカード（手数料が２％かかります）
必要項目
1- カードの種類 （VISA, Master Card, American Express)
2- カード番号
3- 有効期限
4- カード名義
印刷できる申込書になります。ご記入、印刷された後は幣校の方までFAX送信お願い致します。FAX:1-250-414-0103
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